MAKALAH EPIDEMIOLOGI

BAB II

PEMBAHASAN MASALAH



1.1 EPIDEMIOLOGI


1.1.1 Definisi Epidemiologi

Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari tentang penyebaran penyakit serta determinan-determinan yang mempengaruhi penyakit tersebut. 1

Epidemiologi dapat diartikan sebagai ilmu tentang distribusi (penyebaran) dan determinan (faktor-faktor penentu) masalah kesehatan masyarakat yang bertujuan untuk pembuatan perencanaan dan pengambilan keputusan dalam menanggulangi masalah kesehatan.2

Epidemiologi adalah ilmu pengetahuan mengenai terjadinya penyakit pada populasi manusia.3

Epidemiologi adalah studi tentang penyebaran dan penyebab frekuensi penyakit pada manusia dan mengapa terjadi distribusi semacam itu.4


1.1.2 Ruang Lingkup Epidemiologi

Ruang lingkup epidemiologi mencakup:


Etiologi, mengidentifikasikan penyebab penyakit dan masalah kesehatan lainnya.
Efikasi, berkaitan dengan efek atau daya optimal dari adanya intervensi kesehatan
Efektivitas, besarnya hasil yang dapat diperoleh dari suatu tindakan
Efisiensi, untuk mengetahui kegunaan dan hasil yang diperoleh berdasarkan besarnya biaya
Evaluasi, melihat dan memberi nilai keberhasilan program seutuhnya
Edukasi, peningkatan pengetahuan kesehatan masyarakat.5


1.1.3 Jenis-jenis Epidemiologi

1. Epidemiologi penyakit menular

Bentuk ini yang telah banyak memberikan peluang dalam usaha pencegahan dan penanggulangan penyakit menular tertentu.

2. Epidemiologi penyakit tidak menular

Pada saat ini sedang berkembang pesat dalam usaha mencari berbagai faktor yang memegangperanan dalam timbulnya berbagai masala penyakit tidak menular seperti kanker, penyakit sistematik serta berbagai masalah penyakit menahun lainnya.

3. Epidemiologi klinik

Bentuk ini merupakan salah satu bidang epidemiologi yang sedang dikembangkan oleh para klinis/dokter tentang cara pendekatan masalah melalaui disiplin ilmu epidemiologi dalam penggunaan epidemiologi klnik sehari-hari.

4. Epidemiologi pengelohaan pelayanan kependudukan

Merupakan salah satu cabang ilmu epidemiologi yang menggunakan sistem pendekatan epidemiologi dalamk menganalisis berbagai permasalahan yang berkaitan dengan bidang demografi serta faktor-faktor yang mempengaruhi berbagai perubahan denografis yabg terjadi didalam masyarakat.

5. Epidemiologi pengolahan kesehatan

Merupakan salah satu sistem pendekatan manajemen dalam menganalisis masalah, mencai faktor penyebab timbulnya suatu masalah serta penyusunan rencana pemecahan masalah tersebut scara menyeluruh dan terpadu.

6. Epidemiologi lingkungan dan kesehataN kerja

Bentuk ini merupakan salah satu bagian epidemiologi yang mempelajari serta menganalisis keadaaan kesehatan tenaga kerja akibat pengaruh keterpaparan pada lingkungan kerja, baik yang bersifat fisik kimiawi, biologis maupun social budaya, serta kebiasaan hidup pekerja.

7. Epidemiologi kesehatann jiwa

Merupakan salah satu dasar pendekatan dan analisis masalah gangguan jiwa dalam masyarakat, baik mengenai keadaan kelainan jiwa kelompok penduduk tertentu, maupun analisis berbagai faktor yang mempengaruhi timbulnya gangguan jiwa dalam masyarakat dengan meningkatkannya berbagai keluhan anggota masyarakat yang lebih banyak mengarah ke masalah kejiwan disertai dengan perubahan sosial yang berkaitan dengan epidemiologi kesehatan jiwa tidak lagi merupakan masalah sosial masyarakat.

8. Epidemiologi gizi

Dewasa ini banyak digunakan dalam analisis masalah gizi masyarakat di mana masalah ini erat hubungannya dengan berbagai faktor yang menyangkut pola hidup masyarakat.



1.1.4 Metode Epidemiologi

Terdapat 3 tipe pokok pendekatan yaitu:

1. Epidemiologi deskriptif

Didalam Epidemiologi deskriptif mempelajari frekuensi penyakit menurut perubahan variable epidemiologi yang terdiri dari orang, tempat,dan waktu.


Epidemiologi deskriptif perorangan meliputi :

· Umur

· Jenis kelamin

· Kelas Sosial

· Jenis Pekerjaan

· Penghasilan

· Golongan Etnik

· Status Perkawinan

· Besarnya Keluarga

· Struktur Keluarga

· Paritas


Epidemiologi deskriptif tempat :

Tempat sangat berperan peting dalam epidemiologi yaitu tempat tinggal.Faktor yang mempengaruhi pola sakit dari kota ke desa dan imigrasi kota ke desa terhadap pola penyakit.Angka kesakitan dan angka kematian antar daerah atau tempat tinggal dapat dilihat dari :

· Susunan umur

· Susunan kelamin

· Kualitas data

· Data setiap penduduk


Epidemiologi deskriptif waktu :

Waktu sangat berperan penting dalam epidemiologi merupakan kebutuhan dasar. Waktu menunjukkan adanya perubahan angka kesakitan dan angka kematian.yang berlangsung dalam periode waktu yang panjang dan secara berulang-ulang antara beberapa hari,bertahun-tahun.


2. Epidemiologi Analitik

Epidemiologi analitik memiliki 2 studi yaitu :

· Studi riwayat khusus

Yaitu dua kelompok yang terkena dan tidak terkena penyebab penyakit

· Studi kohort

Yaitu sekelompok orang yang dipaparkan penyebab penyakit


3. Epidemiologi Eksperimen


Epidemiologi eksperimen itu dilakukan dengan cara ekperimen yaitu percobaan kelompok subjek dibandingkan dengan kelompok kontrol.setelah beberapa tahun dilihat kemungkinan timbul nya penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin.1



1.1.5 Sistem Pengukuran Epidemiologi

Ada beberapa cara pengukuran yang akan dikemukakan diantaranya:1,6,7


1. Ferlity Rate (Angka Kesuburan)

a. Crude Birth Rate (Angka Kelahiran Kasar)

Rumus:




b.General Fertility Rate ( Angka Kesuburan Umum)

Rumus:




c. Spesific Fertility Rate (Angka Kesuburan spesifik)

Rumus:




2).Morbidity Rate (Angka Kesakitan)

a.Spesific Disease Morbidity Rate ( Angka Kesakitan Spesifik)

Rumus:



b.Incidence Rate ( Angka Insidens)

Rumus:





c.Prevalence Rate (Angka Prevalensi)

Rumus:



3). Mortality Rate(Angka Kematian)

a. Crude Death Rate ( Angka Kematian Kasar)

Rumus:


b. Spesific Cause of Death (Penyebab Spesifik Kematian)

Rumus:



c. Age Spesific Death Rate (Angka Kematian Usia Tertentu)

Rumus:



d. Age Spesific and Spesific Cause of Death (Angka Kematian pada Usia dan Penyebab Tertentu)

Rumus:





e. Porpotional Mortality Rate (Angka Kematian Proposional)

Rumus:



f. Infant Mortality Rate( Angka Kematian Bayi)

Rumus:




g.Neonatal Mortality Rate(Angka Kematian Neonatus)

Rumus:



h.Rasio Kematian Janin

Rumus:



i.Perinatal Mortality Rate(Angka Kematian Perinatal)

Rumus:



j.Material Mortality Rate (Angka Kematian Ibu)

Rumus:






1.1.6 Peran Epidemiologi

Dari kemampuan epidemiologi untuk mengetahui distribusi dan factor-faktor penyebab masalah kesehatan dan mengarahkan intervensi yang diperlukan, maka epidemiologi diharapkan mempunyai peranan dalam bidang kesehatan masyarakat, berupa:

- Mengidentifikasi faktor-faktor yang berperan menjadi penyebab penyakit atau masalah kesehatan dalam masyarakat

- Menyediakan data yang diperlukan untuk perencanaan kesehatan dan pengambilan keputusan

- Membantu melakukan evaluasi terhadap program kesehatan yang sedang atau telah dilakukan

- Mengembangkan metodologi untuk menganalisis keadaan suatu penyakit dalam upaya untuk mengatasi atau menanggulanginya

- Mengarahkan intervensi yang diperlukan untuk menanggulangi masalah yang perlu dipecahkan.2


Dalam berbagai masalah kesehatan masyarakat, epidemiologi mempunyai tiga fungsi utama:

- Menerangkan tentang besarnya masalah dan gangguan kesehatan (termasuk penyakit) serta penyebarannya dalam suatu penduduk tertentu.

- Menyiapkan data atau informasi yang esensial untuk keperluan perencanaan, pelaksanaan program, serta evaluasi berbagai kegiatan pelayanan (kesehatan) pada masyarakat, baik yang bersifat pencegahan dan penanggulangan penyakit maupun bentuk lainnya serta menentukan skala prioritas terhadap kegiatan tersebut.

- Mengidentifikasi berbagai faktor yang menjadi penyebab masalah atau faktor yang berhubungan dengan terjadinya masalah tersebut.5


Intinya, peranan epidemiologi sebagai alat dan metode atau pendekatan. Epidemiologi sebagai alat karena dapat memberikan ukuran atau diagnosis, dengan menanyakan siapa, dimana, dan kapan. Dikatakan sebagai metode atau pendekatan karena dengan adanya metode-metode epidemiologi, kita dapat menganalisis penyebab serta mengapa penyakit tersebut dapat menyebar.1


2.2 PENCEGAHAN PENYAKIT MENULAR (P2M)


2.2.1 Definisi Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular

Penyakit menular adalah penyakit yang dapat ditularkan (berpindah orang yang satu ke orang yang lain, baik secara langsung maupun melalui perantara). Penyakit ini ditandai dengan adanya agen atau sumber penyakit yang hidup dan dapat berpindah. faktor yaitu agent, host dan route of transmission.1

Sedangkan penyakit tidak menular adalah penyakit yang diderita pasien yang pada umumnya disebabkan bawaan atau keturunan, kecacatan akibat kesalahan proses kelahiran, dampak dari berbagai penggunaan obat, konsumsi makanan ataupun minuman termasuk rokok.

Istilah penyakit tidak menular mempunyai kesamaan dengan sebutan penyakit kronik, penyakit non-infeksi, New Communicable Disease dan penyakit degeneratif.

Di sebut penyakit kronik karena kelangsungan penyakit tidak menular biasanya bersifat kronik (menahun) atau lama.
Penyakit non-infeksi dipakai karena penyebab penyakit tidak menular biasanya bukan mikroorganisme. Namun bukan berarti tidak ada peran mikroorganisme dalam terjadinya penyakit tidak mmenular.
Di sebut penyakit degeneratif karena kejadiannya bersangkutan dengan proses degenerasi/ketuaan sehingga penyakit tidak menular banyak ditemukan pada usia lanjut.
Sebutan New Communicable Disease karena penyakit ini dianggap dapat menular yakni melalui gaya hidup. Gaya hidup dalam dunia modern dapat menular dengan caranya sendiri, tidak seperti penularan klasik penularan penyakit menular yang lewat suatu rantai penularan tertentu.2
Berikut perbedaan antara penyakit menulat dan penyakit tidak menular:2

Penyakit Menular


Penyakit Tidak Menular

Ditemui di negara berkembang

Ditemui di negara industri

Rantai penularan yang jelas

Tidak ada rantai penularan

Perlangsungan akut

Perlangsungan kronik

Etiologi mikroorganisme jelas

Etiologi tidak jelas

Bersifat single kausa

Biasanya multiple-kausa

Diagnosis mudah

Diagnosis sulit

Agak mudah mencari penyebabnya

Sulit mencari penyebabnya

Biaya relatif murah

Biaya mahal

Jelas muncul di permukaan

Ada iceberg phenomen

Morbiditas&mortalitas lebih rendah

Morbiditas&mortalitas tinggi


2.2.2 Penyebab Timbulnya Penyakit

Penyebab dari suatu penyakit itu adalah sebuah peristiwa, kondisi, karakteristik atau kombinasi dari faktor-faktor tersebut yang memainkan sebuah peranan yang amat penting dalam menghasilkan penyakit.

Faktor-faktor dalam hubungan sebab akibat:

1. Faktor predisposisi

Misalkan umur, jenis kelamin, dan penyakit terakhir yang di idap, mungkin dapat saja menciptakan sebuah keadaan yang rentan terhadap sebuah penyakit.

2. Faktor yang memungkinkan

Misalnya pendapatan rendah, gizi buruk, perumahan kumuh, dan perawatan medis yang tidak menjamin mungkin saja dapat mendorong ke arah terjadinya pengembangan penyakit. Sebaliknya, keadaan yang membantu dalam menyembuhkan penyakit atau dalam perawatan kesehatan yang baik dapat juga disebut sebagai faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya suatu penyakit.

3. Faktor pencetus

Misalkan paparan terhadap agent penyakit yang spesifik atau agent beracun yang mungkin berasosiasi dengan terjadinya penyakit atau keadaan yang tertentu.

4. Faktor pemberat

Misalkan pengulangan paparan dan kerja keras yang tidak beraturan mungkin dapat mendorong ke arah terjadinya sebuah penyakit yang tertentu pula.8


Penyebab penyakit dapat dibagi dalam dua golongan,yaitu:

1) Golongan axogen

Golongan axogen adalah penyebab penyakit yang terdekat diluar tubuh manusia yang dapat menyerang perorangan dan masyarakat.

Golongan axogen dibagi dalam:

(a) Yang nyata dan hidup

Penyebab penyakit ini sering disebut bibit penyakit, berupa bakteri, virus, ricketsia, jamur, protozoa, cacing dan sebagainya.

(b) Yang nyata dan tak hidup

- Zat-zat kimia: racun, asam atau alkali kuat, logam, dsb.

- Trauma : Trauma elektrik,seperti terkena arus listrik

Trauma mekanik, seperti terpukul, tertabrak.

Trauma termik, seperti terbakar.

- Makanan : kekurangan beberapa zat makanan seperti protein, vitamin, lemak dan kekurangan makanan secara keseluruhan( kelaparan).

(c) Yang abstrak

Bidang ekonomi: kemiskinan

Bidang sosial: sifat anti-sosial

Bidang mental: kegelisahan, rasa takut, cemas.


2) Golongan endogen

Golongan endogen adalah penyebab penyakit dalam tubuh manusia yang menyerang perseorangan dan masyarakat.

Golongan endogen ini terdiri dari komplek sifat seseorang yang dasarnya sudah ditentukan sejak lahir yang memudahkan timbulnnya suatu penyakit.

Ke dalam golongan ini termasuk:

- Habitus (perawakan, misalnya habitus asthemicus yaitu perawakan yang tinggi,kurus, dada sempit dikatakan mudah terserang penyakit tuberkulosa.

- Penyakit turunan, misalnya: asma, buta warna, dan hemofili.

- Faktor usia daya tahan tubuh pada bayi, anak-anak, orang dewasa dan pada usia lanjut berbeda.9


Pengertian penyebab penyakit dalam epidemiologi berkembang dari rantai sebab akibat ke suatu proses kejadian penyakit, yaitu proses interaksi antara manusia dengan berbagai sifatnya dengan penyebab(agent) serta lingkungannya(environment).

1. Unsur penyebab( agent)

Pada dasarnya tak satu pun penyakit yang dapat timbul hanya disebabkan oleh 1 faktor penyebab tunggal semata. Pada umumnya, kejadian penyakit disebabkan oleh sumber atau unsur yang secara bersama-sama mendorong terjadinya penyakit. Namun demikian, secara dasar unsur penyebab penyakit dapat dibedakan menjadi dua bagian, yaitu:

a) Penyebab kausal primer

Unsur ini di anggap sebagai faktor kausal terjadinya penyakit, dengan ketentuan bahwa walaupun unsur ini ada belum tentu terjadinya penyakit , tetapi sebaliknya. Unsur kausal ini:

· Unsur penyebab biologis,yaitu semua unsur penyebab yang tergolong makhluk hidup termasuk mikro organisme seperti: virus, bakteri, protozoa, jamur, kelompok cacing, dan insekta. Unsur penyebab ini pada umumnya dijumpai pada penyakit infeksi dan menular.

· Unsur penyebab nutrisi, yaitu semua unsur penyebab yang termasuk golongan zat nutrisi dan dapat menimbulkan penyakit tertentu karena kekurangan maupun kelebihan zat nutrisi tertentu seperti protein, lemak, vitamin, dan air.

· Unsur penyebab kimiawi, yaitu semua unsur dalam bentuk senyawa kimia yang dapat menimnbulkan gangguan kesehatan atau penyakit tertentu. Unsur ini pada umumnya berasal dari luar tubuh termasuk berbagai jenis zat racun, obat-obatan keras,berbagai senyawa kimia tertentu dan lain-lain. Bentuk senyawa kimia dapat berbentuk cair, gas, uap dan padat.

· Unsur penyebab fisika, yaitu semua unsur yang dapat menimbulkan penyakit melalui proses fisika, misalnya panas, irisa, tikaman,pukulan dan lain-lain.

· Unsur penyebab psikis, yaitu semua unsur bertalian dengan kejadian penyakit gangguan jiwa serta gangguan tingkah laku sosial.


b) Unsur pejamu ( Host)

Yang dimaksud dengan unsur pejamu atau host adalah semua faktor yang terdapat pada diri manusia yang dapat mempengaruhi timbulnya serta perjalanan suatu penyakit.

Ø Manusia sebagai makhluk biologis memiliki sifat biologis tertentu,seperti: umur,jenis kelamin, ras, keturunan, bentuk anatomi tubuh, fungsi fisiologis tubuh, keadaan imunitas terhadap berbagai sumber atau unsur dari luar maupun dalam tubuh, kemampuan interaksi antara pejamu dengan penyebab secara biologis, status gizi dan status kesehatan secara umum.

Ø Manusia sebagai makhluk sosial mempunyai berbagai sifat khusus, yaitu: kelompok etnik, temasuk adat, kebiasaan, agam, dan hubungan keluarga dan hubungan sosial kemasyarakatan, kebiasaan hiduo dan kehidupan sosial sehari-hari termasuk kebiasaan hidup sehat.


c) Unsur lingkungan

Ø Lingkungan biologis

Segala flora dan fauna yang berada disekitar manusia, antara lain:

- Berbagai mikro patogen dan tidak patogen,

- Berbagai binatang dan tumbuhan yang dapat mempengaruhi kehidupan manusia, baik sebagai sumber kehidupan maupun reservoir.

- Fauna sekitar manusia yang berfungsi sebagai vektor penyakit tertentu terutama penyakit menular.

Ø Lingkungan fisik

Termasuk unsur kimia radiasi, meliputi:

- Udara, keadaan cuaca, geografis, dan geologis.

- Air, baik sebagai sumber kehidupan maupun sebagai bentuk pencemaran pada air, dan

- Unsur kimiawi lainnya pencemaran udara, tanah dan air, dsb.

Ø Lingkungan sosial

Lingkungan ini meliputi :

- Sistem hukum, administrasi dan kehidupan sosial politik, serta sistem ekonomi yang berlaku.

- Bentuk organisasi masyarakat yang berlaku setempat.

- Sistem pelayanan kesehatan serta kebiasaan hidup sehat masyarakat setempat

- Kepadatan penduduk, kepadatan rumah tangga dan berbagai sistem kehidupan sosial lain.5

2.2.3 Konsep Terjadinya Penyakit

Perkembangan Teori Terjadinya Penyakit

· Pada mulanya, konsep terjadinya penyakit didasarkan pada adanya gangguan makhluk halus atau karena kemurkaan dari yang maha pencipta.

· Pada tahap berikutnya, hipocrates mengembangkan teori bahwa timbulnya penyakit disebabkan oleh pengaruh lingkungan yang meliputi air, tanah, udara, cuaca, dan lain sebagainya. Namun, teori ini tidak menjelaskan bagaimana kedudukan manusia dalam interaksi tersebut, factor lingkungan bagaimana yang dapat menimbulkan penyakit.

· Dalam kehidupan masyarakat Cina dikenal pula teori terjadinya penyakit yang timbul karena adanya gangguan keseimbangan cairan dalam tubuh manusia (teori humoral). Menurut teori ini, dalam tubuh manusia terdapat empat macam cairan, yaitu cairan putih, kuning, merah dan hitam. Bila terjadi gangguan keseimbangan tersebut, akan timbul penyakit tertentu.

· Kemudian berkembang teori terjadinya penyakit karena sisa-sisa makhluk hidup yang telah mengalami pembusukan, sehingga meninggalkan pengotoran udara di lingkungan sekitarnya. Contoh pengaruh teori tersebut adalah timbulnya penyakit malaria yang dikira karena sisa-sisa pembusukan binatang dan tumbu-tumbuhan yang ada di rawa-rawa (malaria artinya daerah yang jelek).

· Akhirnya pada abad-abad selanjutnya, terjadi perubahan yang cukup besar dalam konsep terjadinya penyakit, dengan ditemukannya mikroskop, sehingga konsep penyakit beralih ke jasad renik. Perkembangan selanjutnya mengantar para ahli kea rah hormonal yang semakin berkembang. Orang-orang mulai optimis dalam menghadapi berbagai penyakit dengan antibiotic, system imunitas dan lain sebagainya.

· Pada saat ini, teori tentang factor penyabab penyakit tidak dapat dipisahkan dengan berbagai factor penyabab penyakit yang berperan dalam proses kejadian penyakit yang dikembangkan melalui teori ekologi lingkungan yang didasarkan pada konsep bahwa manusia berinteraksi dengan berbagai factor penyabab dalam lingkungan tertentu dan pada keadaan tertentu akan menimbulkan penyakit yang tertentu pula.




Konsep penyebab dan proses terjadinya Penyakit

Pengertian penyebab penyakit dalam epidemiologi berkembang dari rantai sebab akibat ke suatu proses kejadian penyakit, yakni proses interaksi antara manusia
(pejamu) dengan berbagai sifatnya (biologis, filosofis, psikologis, sosiologis, antropologis) dengan penyabab (agent), serta dengan lingkungan (environment).




Hubunga interaksi host, agent, dan environment


host







environment agent




Dalam teori keseimbangan, maka interaksi antara ketiga unsur tersebut harus dipertahankan keadaan keseimbangannya. Dan bila terjadi gangguan keseimbangan antara ketiganya, akan menyebabkan timbulnya penyakit tertentu.

Pada keadaan normal, kondisi keseimbangan proses interaksi tersebut dapat dipertahankan. Melalui intervensi alamiah terhadap salah satu dari ketiga unsur tersebut di atas, maupun melalui usaha tertentu manusia dalam bidang pencegahan maupun dalam bidang peningkatan derajat kesehatan.2


2.2.4 Mekanisme Penyebaran Penyakit Menular

Faktor penyebab penyakit menular


= faktor penyebab atau agent yaitu organisme penyebab penyakit

= sumber penularan yaitu reservoir maupun resources

= cara penularan khusus melalui mode of transmission





Sumbar penularan :

>penderita

>pembawa kuman

>binatang sakit

>tumbuhan atau benda


Cara penularan :

>kontak langsung

>melalui udara

>melaui makanan dan minuman

>melaui vector


Keadaan pejamu :

>keadaan umum

>kekebalan

>status gizi

>keturunan2


2.2.5 Fase-fase Penyakit Menular

1. Tahap Prepatogensis

Pada tahap ini individu berada dalam keadaan normal/sehat tetapi mereka pada dasarnya peka terhadap kemungkinan terganggu oleh serangan agen penyakit (stage of suseptibility). Walaupun demikian pada tahap ini sebenarnya telah terjadi interaksi antara penjamu dengan bibit penyakit. Tetapi interaksi ini masih terjadi di luar tubuh, dalam arti bibit penyakit masih ada diluar tubuh pejamu dimana para kuman mengembangkan potensi infektifitas, siap menyerang peniamu. Pada tahap ini belum ada tanda-tanda sakit sampai sejauh daya tahan tubuh penjamu masih kuat. Namun begitu penjamunva ‘lengah’ ataupun memang bibit penyakit menjadi lebih ganas ditambah dengan kondisi lingkungan yang kurang menguntungkan pejamu, maka keadaan segera dapat berubah. Penyakit akan melanjutkan perjalanannya memasuki fase berikutnya, tahap patogenesis.

2. Tahap Patogenesis

Tahap ini meliputi 4 sub-tahap yaitu:- Tahap Inkubasi, - Tahap Dini, - Tahap Lanjut, dan -Tahap Akhir.

a. Tahap Inkubasi

Tahap inkubasi merupakan tenggang diwaktu antara masuknya bibit penyakit ke dalam tubuh yang peka terhadap penyebab penyakit, sampai timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi ini bervariasi antara satu penyakit dengan penyakit lainnya. Dan pengetahuan tentang lamanya masa inkubasi ini sangat penting, tidak sekadar sebagai pengetahuan riwayat penyakit, tetapi berguna untuk informasi diagnosis. Setiap penyakit mempunyai masa inkubasi tersendiri, dan pengetahuan masa inkubasi dapat dipakai untuk identifikasi jenis penyakitnya.


b. Tahap Dini

Tahap ini mulai dengan munculnya gejala penyakit yang Kelihatannya ringan. Tahap ini sudah mulai menjadi masalah kesehatan karena sudah ada gangguan patologis (pathologic changes), walaupun penyakit masih dalam masa subklinik (stage of subclinical disease). Seandainya memungkinkan, pada tahap ini sudah diharapkan diagnosis dapat ditegakkan secara dini.

c. Tahap Lanjut

Merupakan tahap di mana penyakit bertambah jelas dan mungkin tambah berat dengan segala kelainan patologis dan gejalanya (stage of clinical disease). Pada tahap ini penyakit sudah menunjukkan gejala dan kelainan klinik yang jelas, sehingga diagnosis sudah relatif mudah ditegakkan. Saatnya pula, setelah diagnosis ditegakkan, diperlukan pengobatan yang tepat untuk menghindari akibat lanjut yang kurang baik,

3. Tahap Akhir/ pasca patogenesis.

Berakhirnya perjalanan penyakit dapat berada dalam lima pilihan keadaan, yaitu:

a) Sembuh sempurna, yakni bibit penyakit menghilang dan tubuh menjadi pulih, sehat kembali.

b) Sembuh dengan cacat, yakni bibit penyakit menghilang, penyakit sudah tidak ada, tetapi tubuh tidak pulih sepenuhnya, meninggalkan bekas gangguan yang permanen berupa cacat.

c) Karier, di mana tubuh penderita pulih kembali, namun

d) penyakit masih tetap ada dalam tubuh tanpa memperlihatkan gangguan penyakit.

e) Penyakit tetap berlangsung secara kronik.

f) Berakhir dengan kematian.2


2.2.6 Tingkat Pencegahan Penyakit Menurut Level dan Clark

Dalam kesehatan masyarakat ada 5 (lima) tingkat pencegahan penyakit menurut Leavell and Clark (1958). Pada point 1 dan 2 dilakukan pada masa sebelum sakit dan point 3,4,5 dilakukan pada masa sakit.

1. Peningkatan atau promosi kesehatan (health promotion)

Promosi kesehatan adalah ilmu dan seni membantu masyarakat menjadikan gaya hidup mereka sehat optimal. Kesehatan yang optimal didefinisikan sebagai keseimbangan kesehatan fisik, emosi, sosial, spiritual, dan intelektual. Ini bukan sekedar pengubahan gaya hidup saja, namun berkairan dengan pengubahan lingkungan yang diharapkan dapat lebih mendukung dalam membuat keputusan yang sehat.

Pengubahan gaya hidup dapat difasilitasi melalui penggabunngan:

1. menciptakan lingkungan yang mendukung,

2. mengubah perilaku, dan

3. meningkatkan kesadaran.10

Peningkatan atau promosi kesehatan ini jugak dapat dilakukan dengan cara:

a. Penyediaan makanan sehat dan cukup (kualitas maupun kuantitas)

b. Perbaikan hygiene dan sanitasi lingkungan, misalnya penyediaan air bersih, pembuangan sampah, pembuangan tinja dan limbah.

c. Pendidikan kesehatan kepada masyarakat. Misal untuk kalangan menengah ke atas di negara berkembang terhadap resiko jantung koroner.

d. Olahraga secara teratur sesuai kemampuan individu.

e. Kesempatan memperoleh hiburan demi perkembangan mental dan sosial.

2. Perlindungan umum dan khusus terhadap penyakit-penyakit tertentu (general and specific protection)

a. Memberikan immunisasi pada golongan yang rentan untuk mencegah penyakit

b. Isolasi terhadap penderita penyakit menular, misal yang terkena flu burung.

c. Pencegahan terjadinya kecelakaan baik di tempat umum maupun tempat kerja.

d. Perlindungan terhadap bahan-bahan yang bersifat karsinogenik, bahan-bahan racun maupun alergi.

e. Pengendalian sumber-sumber pencemaran.

3. Penegakkan diagnosa secara dini dan pengobatan yang cepat dan tepat (early diagnosis and prompt treatment)

a. Mencari kasus sedini mungkin.

b. Mencari penderita dalam masyarakat dengan jalan pemeriksaan . Misalnya pemeriksaan darah, rontgent paru.

c. Mencari semua orang yang telah berhubungan dengan penderita penyakit menular (contact person) untuk diawasi agar bila penyakitnya timbul dapat segera diberikan pengobatan.

d. Meningkatkan keteraturan pengobatan terhadap penderita.

e. Pemberian pengobatan yang tepat pada setiap permulaan kasus.

4. Pembatasan kecacatan (dissability limitation)

a. Pengobatan dan perawatan yang sempurna agar penderita sembuh dan tak terjadi komplikasi.

b. Pencegahan terhadap komplikasi dan kecacatan.

c. Perbaikan fasilitas kesehatan sebagai penunjang untuk dimungkinkan pengobatan dan perawatan yang lebih intensif.

5. Pemulihan kesehatan (rehabilitation)

a. Mengembangkan lembaga-lembaga rehabilitasi dengan mengikutsertakan masyarakat.

b. Menyadarkan masyarakat untuk menerima mereka kembali dengan memberikan dukungan moral setidaknya bagi yang bersangkutan untuk bertahan.

c. Mengusahakan perkampungan rehabilitasi sosial sehingga setiap penderita yang telah cacat mampu mempertahankan diri.

d. Penyuluhan dan usaha-usaha kelanjutan yang harus tetap dilakukan seseorang setelah ia sembuh dari suatu penyakit.

Beaglehole (WHO, 1993) membagi upaya pencegahan menjadi 3 bagian : primordial prevention (pencegahan awal) yaitu pada pre patogenesis, primary prevention (pencegahan pertama) yaitu health promotion dan general and specific protection , secondary prevention (pencegahan tingkat kedua) yaitu early diagnosis and prompt treatment dan tertiary prevention (pencegahan tingkat ketiga) yaitu dissability limitation dan rehabilitation.11

2.2.7 Penanggulangan Penyakit Menular


Yang dimaksud dengan penanggulangan penyakit menular (kontrol) adalah upaya untuk menekan peristiwa penyakit menular dalam masyarakat serendah mungkin sehingga tidak menjadi gangguan kesehatan bagi masyarakat tersebut.

Seperti halnya pada upaya pencegahan penyakit, maka upaya penanggulangan penyakit menular dapat pula dikelompokkan pada tiga kelompok sesuai dengan sasaran utamanya,yang meliputi:

· Sasaran langsung pada sumber penularan pejamu

a. Sumber penularan adalah binatang

b. Sumber penularan adalah manusia

· Sasaran ditujukan pada cara penularan

· Sasaran ditujukan pada pejamu potensial

Peningkatan kekebalan khusus
Peningkatan kekebalan umum

2.2.8 Program Pemerintah dalam Penanggulangan Penyebaran Penyakit

Program Pemerintah dalam Penanganan Penyebaran Penyakit

- Flu Burung :

· Memberikan konspensasi bagi pertenakan rakyat selama 6 bulan berupa DOC dan Pakan

· Memusnahkan semua unggas yang terjangkit dengan cara dibakar

· Mengadakan vaksinasi bagi ternak yang masih sehat

· Melakukan tindakan biosekuriti ( pengawasan secara ketat terhadap lalu lintas unggas, produk dan limbah unggas).12


- HIV/AIDS

· Pencegahan, dengan cara kampanye berupa edukasi, sosialisasi, maupun informasi

· Pengobatan, pemerintah telah membuat klinik VCT (voluntary counseling and testing). Klinik ini selain memiliki fasilitas pengobatan yang memadai, juga memberikan dukungan dan perawatan yang baik kepada pasien, sehingga pasien mendapatkan pengobatan secara menyeluruh.

· Pengawasan, pada pengawasan ini adanya informasi tentang jumlah penderita HIV.


- Malaria

· Adanya program RBM (roll back malaria) seperti pada tahun 2000, yakni GEBRAK Malaria, berupa fogging missal, pembersihan lingkungan missal, dan kombinasi obat-obatan untuk mendapatkan pengobatan yang lebih baik lagi.


- Tuberkulosis

· Pada tahun 1999, menteri kesehatan telah mencanangkan “Gerdunas” yaitu Gerakan Nasional Terpadu Pemberantasan Tuberkulosis berupa penyediaan dana untuk pengendalian tuberkulosis dan penyediaan stok obat.



2.3 PENCEGAHAN PENYAKIT


2.3.1 Macam-macam Kekebalan


Kekebalan terhadap suatu penyakit dapat digolongkan menjadi dua, yakni:

a. Kekebalan tidak spesifik

Yang dimaksud adalah pertahanan tubuh pada manusia secara alamiah dapat dilindungi badan dari suatu penyakit, misalnya kulit, air mata , cairan-cairan khusus yang keluar dari usus, adanya reflek-reflek tertentu misalnya batuk dan bersin,dan sebagainya.

b. Kekebalan spesifik

Kekebalan spesifik dapat diperoleh dari dua sumber,yaitu:

· Genetik

Kekebalan yang berasal dari sumber genetik ini biasanya berhubungan dengan ras, misalnya orang kulit hitam atau negro cenderung lebih resisten terhadap penyakit malaria jenis vivax.

· Kekebalan yang diperoleh

Kekebalan ini diperoleh dari luar tubuh anak atau orang yang bersangkutan. Kekebalan dapat bersifat aktif, dan dapat bersifat pasif. Kekebalan aktif dapat diperoleh setelah orang sembuh dari penyakit tertentu. Misalnya anak yang telah sembuh dari penyakit campak ia akan kebal terhadap penyakit campak. Kekebalan aktif juga dapat diperoleh melalui imunisasi. Kekebalan pasif diperoleh melalui ibunya mmelalui plasenta. Ibu yang telah memperoleh kekebalan terhadap penyakit tertentu, misalnya campak, malaria dan tetanus, maka anak bayi akan memperoleh kekebalan terhadap penyakit tersebut untuk beberapa bulan pertam. Kekebalan pasif juga dapat diperoleh melalui serum anti body dari manusia atau binatang.1


2.3.2 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kekebalan

Faktor yang mempengaruhi kekebalan tubuh secara umum terdiri atas:


a) Umur

Orang pada usia sangat muda atau usia tua lebih rentan, kurang kebal terhadap penyakit-penyakit menular tertentu. Orang pada usia ini memiliki daya tahan tubu8h yang lebih rendah.


b) Sex

Penyakit menular tertentu seperti polio dan diphteria lebih parah terjadi pada wanita daripada pria.


c) Kehamilan

Wanita hamil lebih rentan terhadap penyakit-penyakit menular tertentu seperti polio, pneumia, atau malaria.


d) Gizi

Gizi yang baik akan meningkatkan resistensi tubuh terhadap penyakit-penyakit infeksi.


e) Truma

Stres merupakan salah satu trauma yang dapat mempengaruhi kerentanan seseorang terhadap suatu penyakit infeksi tertentu.


f) Kekebalan Masyarakat ( Herd Imunity)

Apabila herd imunity rendah, maka masyarakat tersebut akan lebih mudah terjangkit suatu wabah penyakit.


g) Masa Inkubasi

Masa inkubasi adalah jarak waktu dari mulai terjadi infeksi di dalam diri seseorang sampai muncul gejala-gejala atau tanda-tanda penyakit pada orang tersebut. Tiap penyakit infeksi memiliki masa inkubasi yang berbeda-beda.1



2.3.3 Definisi Imunisasi

Imunisasi berasaldari kata imun yang artinya adalah kekebalan atau resisten. Imunisasi adalah pemberian vaksin untuk mencegah terjadinya penyakit. Vaksin adalah suatu obat yang diberikan untuk membantu mencegah suatu penyakit. Vaksin membantu tubuh menghasilkan antibodi. Antibodi ini berfungsi melindungi terhadap penyakit.


2.3.4 Tujuan Pemberian Imunisasi


- Menurut Depkes RI (2001), tujuan imunisasi adalah untuk mencegah penyakit dan kematian bayi dan anak-anak yang disebabkan oleh wabah yang sering muncul.1

- Tujuan pemberian imunisasi adalah untuk menurunkan angka kematian dan kesakitan dari penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.1


2.3.5 Faktor yang Mempengaruhi Pemberian Imunisasi

1.usia

Imunisasi pada usia dewasa dapat di berikan sebagai imunidadi ulangan atau pertama


2.usia di atas 60 tahum

Pada usia di atas 60 tahun terjadi penurunan respons umum yang sekunder.


3.penyakit kronis

Vaksin dan vaksin virus influenza yang di lemahkan di anjurkan untuk di berikan kepada penderita.


4.resiko pekerjaam

a.imunisasi terhadap berbagai infeksi seperti hepatitis B,Q fever,pes,dll.

b.vaksin antraks untuk mereka yang bekerja dengan kulit tulang binatang

c.vaksin rabies di berikan kepada dokter hewan,mahasiswa calon dokter hewan


5.Rubela seronegatif

Kepada mereka perlu di berikan imunisasi sebelum pubertas dengan vaksin yang di lemahkan HIV,pasien transplantasi sumsum tulang belakang.


6.golongan resiko lain

Golongan ini dengan aktivitas seksual yang tinggi,penyalahgunaan obat suntik adiktif,bayi lahir dari ibu pengidap penyakit hepatitis / AIDS.


2.3.6 Jenis-jenis Imunisasi

Pada dasarnya ada dua jenis imunisasi yaitu imunisasi aktif dan imunisasi pasif. Pada imunisasi aktif tubuh anak akan membuat sendiri zat anti setelah suatu rangsangan antigen dari luar tubuh, misalnya rangsangan virus yang telah dilemahkan pada imunisasi polio atau imunisasi. Setelah rangsangan ini kadar zat anti dalam tubuh anak akan meningkat sehingga anak menjadi imun atau kebal. Jelaslah bahwa imunisasi aktidf , tubuh anak akan secara aktif menghasilkan zat anti setelah adanya rangsangan vaksin dari luar tubuh.

Berlainan halnya dengan imunisasi pasif. Dalam hail ini imunisasi dilakukan dengan penyuntikan sejumlah zat anti sehingga kadarnya dalam darah akan meningkat. Zat anti yang disuntikkan tadi biasanya dipersiapkan pembuatannya diluar tubuh anak, misalnya zat anti yang terdapat pada serum kuda yang telah dimurnikan. Jadi, pada imunisasi pasif kadar zat anti dalam tubuh anak meningkat bukan sebagai hasil produksi tubuh anak sendiri tetapi secara pasif diperoleh karena suntikan atau pemberian dari luar tubuh. Contoh imunisasi pasif ialah pemberian ATS (Anti Tetanus Serum) pada anak yang mendapat luka kecelakaan. Contoh lainterjadi pada bayi baru lahir . Bayi itu menerima berbagai jenis zat anti dari ibunya melalui darah uri (plasenta), misalnya zat anti terhadap penyakit campak semasa dalam kandungan.

Perbedaan penting antara jenis imunisasi aktif dan pasif ialah :

Untuk memperoleh kekebalan yang cukup, jumlah zat anti tubuh harus meningkat; pada imunisasi aktif diperlukan waktu
Kekebalan yang terdapat pada imunisasi aktif bertahan lama (bertahun-tahun), sedangkan pada imunisasi pasif hanya berlansung untuk beberapa bulan.

Penting piula diperhatikan bahwa jaminan imunisasi terhadap terhindarnya anak dari suatu penyakit tidaklah mutlak 100 %. Pemberian imunisasi pada anak biasanya dilakukan dengan cara imunisasi aktif karena memberikan kekebalan yang lebih lama. Imunisasi pasif diberikan dalam keadaan yang sangat mendesak, yaitu bila diduga tubuh anak belum mempunyai kekebalan ketika terinfeksi oleh kuman penyakit yang ganas. Beberapa jenis vaksin yang merupakan contoh pemberian imunisasi aktif yaitu :

Vaksin BCG
Pemberian vaksin ini bertujuan untuk menimbulkan kekebalan terhadap penyakit Tuberculosis (TBC). Vaksin BCG mengandung kuman BCG (Bacillus Calmette-Guerin) yang masih hidup. Jenis kuman TBC ini telah dilemahkan.

Vaksin DPT (Difteria, Pertusis, Tetanus)
Manfaat pemberian imunisasi ini ialah untuk menimbulkan kekebalan aktif dalam waktu yang bersamaan terhadap penyakit difteria, pertusis (batuk 100 hari) dan tetanus. Di Indonesia vaksin terhadap ketiga penyakit tersebut dipasarkan dalam 3 jenis kemasan yaitu dalam bentuk kemasan tunggal khusus bagi tetanus, dalam bentuk kombinasi DT (difteria tetanus) dan kombinasi DPT.

Vaksin Tetanus
Terhadap penyakit tetanus dikenal 2 jenis imunisasi yaitu imunisasi aktif dan pasif. Vaksin yang digunakan untuk imunisasi aktif adalah toksoid tetanus, yaitu toksin kuman tetanus yang telah dilemahkan dan kemudian dimurnikan. ATS (Anti Tetanus Serum) dapat dipakai untuk pencegahan (imunisasi pasif) maupun pengobatan penyakit tetanus.

Vaksin Poliomielitis
Diberikan untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit poliomielitis. Terdapat dua jenis vaksin dalam peredaran yang masing-masing mengandung virus polio tipe I,II dan III; yaitu (1) vaksin yang mengandung virus polio tipe I,II dan III yang sudah dimatikan (vaksin Salk), cara pemberiannya dengan penyuntikan; (2)vaksin yang mengandung virus polio tipe I,II dan III yang masih hiidup tetapi telah dilemahkan (vaksin Sabin), cara pemberiannya melalui mulut dalam bentuk pil atau cairan.

Vaksin Campak (morbili)
Diberikan untuk mendapat kekebalan terhadap penyakit campak secara aktif. Vaksin campak mengandung virus campak hidup yang telah dilemahkan.

Vaksin Hepatitis B
Vaksinasi dimaksudkan untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit hepatitis B. Dalam kehidupan sehari-hari lebih dikenal dengan penyakit lever.


2.2.6 Tahapan Pemberian Imunisasi

1. VAKSIN BCG(BACILLUS CALMETTE-GUERIN)

Cara imunisasi:

Pemberian imunisasi BCG sebaiknya saat bayi berumur 0-12 bulan, tetapi sebaiknya bayi diberikan imunisasi pada saat usia 0-2 bulan karena hasil yang memuaskan akan terlihat jika bayi berumur menjelang 2 bulan. Imunisasi ini cukup diberi sekali saja. Pada anak yang berusia lebih dari 2 bulan, dianjurkan untuk melakukan uji Mantoux sebelum imunisasi BCG. Gunanya untuk mengetahui apakah ia telah terjangkit penyakit TBC.


2. VAKSIN DPT( DIFTERIA, PERTUSIS, TETANUS)

CARA IMUNISASI:

Imunisasi dasar DPT diberikan sebanyak 3 kali, sejak bayi berumur 2 bulan dengan selang waktu antara 2 penyuntikan minimal 4 miggu. Untuk imunisasi massal tetap harus diberikan 3 kali karena suntikan pertama tidak memberikan perlindungan apa-apa tetapi setelah suntikan ke 3 baru memberikan perlindungan.

Imunisasi ulang pertama dilakukan saat bayi berumur1,5 tahun atau kurang lebih 1 tahun setelah suntikan dasar ketiga. Imunisasi ulang berikutnya pada anak berusia 6 tahun atau kelas 1 SD. Kemudian pada anak kelas 6 SD diberikan lagi, namun hanya vaksin DT(tanpa P).



3. VAKSIN DT( DIFTERIA, TETANUS)

CARA IMUNISASI:

Imunisasi ini cara pemberian dasar maupun ulang sama dengan vaksin DPT karena imunisasi ini dibuat untuk kepentingan khusus. Misalnya saat anak tidak diperbolehkab atau tidak lagi memerlukan imunisasi pertusis.


4. VAKSIN TETANUS

CARA IMUNISASI:

Imunisasi dasar dan ulang pada anak diberikan dengan imunisasi DPT/DT. Sampai saat ini pada ibu hamil pemberian imunisasi ini diberikan sebanyak 2 kali, yaitu pada saat usia kehamilan pada bulan ke7 atau 8.


5. VAKSIN POLIOMIELETIS

CARA IMUNISASI:

Imunisasi dasar diberikan sejak anak lahir atau berumur beberapa hari, dan selanjutnya setiap 4-6 minggu. Pemberian vaksin polio dapat dilakukan bersamaan dengan BCG, vaksin hepatitis B dan DPT. Imunisasi ulang diberikan bersamaan dengan imunisasi ulang DPT.


6. VAKSIN CAMPAK(MORBILI)

CARA IMUNISASI:

Bayi baru lahir biasanya telah mendapat kekebalan aktif terhadap penyakit campak dari ibunya dalam kandungan. Saat berumur 6 bulan, biasanya sebagian dari bayi ini tidak mempunyai kekebalan pasif lagi.

Menurut WHO, imunisasi campak cukup diberikan sekali saja pada saat berumur lebih dari 9 bulan, tetapi lebih baiknya setelah bayi berumur lebih dari 1 tahun karena kekebalan yang diperoleh berlangsung seumur hidup, maka tidak diperlukan lagi imunisasi ulang.


7. VAKSIN HEPATITIS B

CARA IMUNISASI:

Imunisasi aktif dilakukan dengan cara pemberian suntikan dasar sebanyak 3 kali dengan jarak waktu 1 bulan antara suntikan ke1 dan ke2 dan 5 bulan untuk suntikan ke2 dan ke3. Imunisasi ulang diberikan setelah 5 tahun imunisasi dasar.



Pada umumnya vaksinasi dilakukan dengan cara suntikan atau oral. Jenis vaksin dapat diberikan secara tunggal atau kombinasi, bergantung kepada kemasannya. Sepanjang tidak mempunyai pengaruh buruk, sedapatnya diusahakan kemasan kombinasi beberapa jenis vaksin karena hal ini akan mempermudah pemberian imunisasi. Selain itu beberapa jenis vaksin dapat diberikan dalam waktu yang bersamaan, walaupum kemasannya dan cara pemberian berlainan.


Contoh kemasan vaksin tunggal:

· Vaksin BCG

· Vaksin POLIO

· Vaksin hepatitis B

· Vaksin gondong

· Vaksin tetanus toksoid

· Vaksin hepatitis A

Contoh kemasan vaksin kombinasi:

· Vaksin DPT

· Vaksin MMR

· Tetravaccine

Beberapa jenis vaksin yang diberikan bersamaan:

· Vaksin BCG bersama dengan cacar

· Vaksin BCG bersama dengan polio

· Vaksin BCG bersama dengan hepatitis B

· Vaksin BCG bersama dengan hepatitis B dan Polio

· Vaksin BCG bersama dengan DPT

· Vaksin DPT bersama dengan polio

· Vaksin DPT bersama dengan hepatitis B

· Vaksin DPT bersama dengan campak

· Vaksin DPT bersama dengan polio dan campak

· Vaksin DPT bersama dengan HIB

· Vaksin DPT bersama dengan Polio

· Vaksin campak bersama dengan polio

· Vaksin campak bersama dengan Hepatitis B

· Vaksin MMR bersama dengan Varisela

· Vaksin HIB bersama dengan DPT-POLIO dan MMR


Pemberian vaksin secara kombinasi dalam waktu yang bersamaan sangat mempermudah terlaksananya tujuan imunisasi, karena selain menghemat biaya juga menghemat waktu. Dengan demikian penderita tidak usah datang berulang kali untuk melakukan imunisasi ulang.








BAB III

PENUTUP


3.1 KESIMPULAN


Dari pembahasan yang telah kami paparkan, kami menarik kesimpulan bahwa epidemiologi merupakan ilmu yang penting untuk dipelajari karena cabang ilmu ini memberikan kita pengetahuan tentang penyakit menular maupun tidak menular sehingga kita dapat menyembuhkan penyakit tersebut atau bahkan mencegahnya.



3.2 SARAN


Seluruh pihak masyarakat Indonesia maupun pemerintah dapat bekerja sama dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Indonesia. Bagi penyelenggara sistem kesehatan sebaiknya meningkatkan kinerjanya supaya dapat meningkatkan kesehatan masyarakat, lebih memperhatikan keadaan lingkungan sekitar. Bagi masyarakat sebaiknya berperan aktif pada setiap kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan kesehatan.

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • RSS

1 komentar:

oshien's blog mengatakan...

:D

Poskan Komentar